La Corte Suprema acogió el recurso de protección deducido en contra de la isapre Banmédica SA y le ordenó otorgar cobertura adicional a enfermedades catastróficas –CAEC– a tratamientos que recibió hijo de afiliado en una clínica externa a la red cerrada de la institución de salud.

La sentencia sostiene que, la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas debe ser entendida como una estipulación contractual que obliga a la Isapre a cubrir el copago remanente, respecto de prestaciones médicas otorgadas al asegurado, cuando dicho saldo supere al deducible, equivalente a 30 veces la cotización pactada, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF.

“Para cumplir con tal obligación, la Isapre cuenta con la facultad discrecional de designar al prestador una vez requerida la cobertura por parte del afiliado y, así, reducir y controlar sus costos”, añade.

La resolución agrega que, en el caso concreto, la Isapre recurrida no ha dado razón suficiente respecto de la forma como la ausencia de noticia le produjo el perjuicio relacionado con el incumplimiento de aquella carga por parte del afiliado.

Afirma que, en la respuesta entregada, así como en el informe evacuado por Isapre Banmédica en estos antecedentes, no se lee palabra alguna que expliqué a qué establecimiento pudo haber sido derivado el hijo del actor, ni menos cómo el costo de iguales prestaciones en su red CAEC resultaba inferior a los servicios otorgados y cobrados por la Clínica Santa María.

Para la Sala Constitucional, de esta forma, incluso de mediar incumplimiento por parte del asegurado, éste aparece como nimio, irrelevante, carente de trascendencia, y, por lo tanto, inapto para fundar la respuesta denegatoria de la Isapre y la generación de las graves consecuencias patrimoniales que el actor pretende morigerar.

“Que, por todo lo dicho, la conducta reprochada a la recurrida puede ser considerada como arbitraria, al carecer de fundamento o motivación sustancial, e innegablemente importa una amenaza al patrimonio del actor, quien se verá obligado al pago de prestaciones cuya exclusión de cobertura no ha sido justificada”, concluye.

Por tanto, se resuelve que se revoca la sentencia apelada de diez de febrero de dos mil veintiuno, y en su lugar se declara que se acoge el recurso de protección interpuesto en contra de Isapre Banmédica S.A., debiendo, la recurrida, otorgar la cobertura CAEC que ha sido requerida por el actor.

Vea texto íntegro de la  sentencia Corte Suprema Rol Nº14.434-2021 y de la Corte de Santiago Rol Nº90047-2020.