La Corte de Apelaciones de Santiago acogió un recurso de protección interpuesto en contra la ISAPRE Fundación de Salud Trabajadores Banco del Estado de Chile, por la negativa a dar cobertura a un medicamento esencial para la sobrevivencia del recurrente.
El recurrente, de 82 años, afiliado a la ISAPRE desde 1993, fue diagnosticado con leucemia mieloide aguda en junio del presente año, una enfermedad cubierta por las Garantías Explícitas en Salud (GES).
Expuso que el tratamiento prescrito incluye el medicamento VENETOCLAX, cuyo costo es de $10.493.441.- por caja, una suma inalcanzable para él, dado su pensión mensual de $489.646.-. Añadió que la ISAPRE rechazó cubrir este medicamento, señalando que no se encuentra en ninguna de las canastas GES, y ofreció una cobertura mínima a través del plan de salud normal.
El recurrente consideró que la negativa es ilegal, ya que el GES es un derecho y debe incluir tratamientos necesarios para la sobrevivencia del paciente, como el que le ha sido prescrito. Agregó que dicha actuación vulnera sus derechos constitucionales a la vida, integridad física y psíquica, igualdad, acceso a la salud y propiedad.
Solicitó que se ordene a la ISAPRE la cobertura del tratamiento.
La recurrida instó por el rechazo de la acción, señalando que la enfermedad que padece el recurrente está incluida en el GES, bajo el DS N° 72 de 2022, y que se encuentra recibiendo tratamiento conforme a la Ley 19.966. Aclaró que el medicamento VENETOCLAX no está incluido en las canastas de tratamiento para esta enfermedad según el «Listado de Prestaciones Específicas» del decreto mencionado, por lo que corresponde aplicar la cobertura del plan complementario del recurrente.
Explicó que la normativa vigente establece las prestaciones cubiertas por el GES y que se ha cumplido con lo dispuesto en la ley, sin que se haya vulnerado el derecho a la vida del recurrente, ni que se le haya otorgado un trato discriminatorio al no autorizar la cobertura del medicamento solicitado, ya que dicho tratamiento no está contemplado en el régimen de garantías de salud.
La Corte de Santiago acogió la acción cautelar, al considerar que la negativa de la recurrida a otorgar la cobertura del tratamiento requerido por el recurrente vulnera sus garantías constitucionales relacionadas con el derecho a la salud. Estimó que, aunque el medicamento no figura en la canasta GES, la recomendación médica debe ser prioritaria, dado que el tratamiento propuesto por el médico tratante es el más adecuado para enfrentar la leucemia mieloide aguda del paciente, conforme a guías internacionales y la evolución del conocimiento científico.
Sostuvo que el derecho a la protección de la salud es integral y debe prevalecer sobre consideraciones económicas o administrativas, especialmente cuando está en riesgo la vida y la integridad física del paciente. La Corte también indicó que el medicamento solicitado fue aprobado por la FDA y es considerado adecuado para pacientes con comorbilidades o de edad avanzada, como en este caso. Concluyó que el derecho del paciente a recibir el tratamiento debe ser garantizado, ya que su salud y vida se ven comprometidas por la falta de cobertura del medicamento.
En tal sentido indica que, “(…) que una de las principales razones esgrimidas por la recurrida para no otorgar el tratamiento requerido para la enfermedad que presenta el paciente, estriban en que aun cuando la patología está incluida dentro de las enfermedades que cuentan con la cobertura GES, el fármaco requerido no está dentro de la canasta de prestaciones específicas, sin que ninguna norma lo habilite para dispensar regularmente los recursos respecto del financiamiento de dicho medicamento”.
Enseguida, añade que, “(…) es posible colegir que el medicamento cuya cobertura se reclama en estos autos no figura dentro de aquellos reseñados para el tratamiento de la patología”.
El fallo agrega que, “(…) a pesar de lo expuesto, las normas que rigen la materia fueron elaboradas con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso, y están sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada contexto en particular, y según evolucionan los patrones de atención. Por consiguiente, los tratamientos considerados en las referidas guías no tienen un carácter taxativo y cerrado, toda vez que es preciso considerar la posibilidad de cambios en los tratamientos relacionados con avances del conocimiento científico, en cuyo caso le corresponderá la determinación finalmente a los profesionales tratantes, tal como ocurre en el caso de autos, pues son ellos los que han coincidido en que el tratamiento con VENETOCLAX constituye la alternativa más efectiva para detener las progresivas y adversas manifestaciones clínicas de la enfermedad en el paciente”.
A mayor abundamiento, señala que, “(….) la decisión de la recurrida consistente en la negativa a proporcionar a la persona en cuyo favor se recurre aquel fármaco imprescindible para el tratamiento de la patología que la aqueja, aparece como arbitraria y amenaza, además, la garantía consagrada en el artículo 19 N° 1 de la Carta Fundamental, puesto que, como consecuencia de semejante determinación, se niega en la práctica el acceso a un medicamento necesario para su sobrevivencia, así como para su integridad física, considerando que la Leucemia Mieloide que sufre es una enfermedad frecuentemente mortal puesto que produce deterioro progresivo que puede conducir a la muerte y que la administración de la droga citada ha sido estimada como esencial para la vida”.
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Concluye que, “(…) ha quedado de manifiesto que con la negativa de la recurrida a proporcionar un medicamento indispensable para la sobrevida e integridad física del paciente, sobre la base de consideraciones de índole administrativas y económicas, ha incurrido en un acto arbitrario que amenaza una garantía fundamental, puesto que la parte recurrente no se encuentra en condiciones de adquirirlo, de modo que la determinación impugnada no permite el acceso a aquel fármaco necesario para el tratamiento de la patología que sufre”.
En mérito de lo expuesto, la Corte de Santiago acogió la acción cautelar, y ordenó a la recurrida realizar las gestiones pertinentes para otorgar el financiamiento del fármaco VENETOCLAX, de conformidad con la cobertura del sistema GES, mientras sea prescrito por el médico tratante del actor, dentro de treinta días contados desde que la sentencia se encuentre ejecutoriada.
El plazo para deducir recurso de apelación en contra de lo resuelto no se ha agotado.
Vea sentencia Corte de Santiago Rol N° 17404 /2024 (Protección).