Las autoridades no examinaron en profundidad la cuestión del consentimiento, centrándose únicamente en la afirmación de que el órgano había sido extraído como medida de emergencia para salvar su vida. Además, el hospital, que practicaba el consentimiento oral, no había tenido protocolos adecuados de mantenimiento de registros o una política de consultar a los familiares en tales situaciones.