Hubo serias deficiencias en la coordinación de la atención médica y en la comunicación entre las diversas autoridades médicas involucradas en el caso, lo que resultó que solo recibiera atención médica limitada y tratamiento tras su regreso del hospital. Las autoridades, por lo tanto, no hicieron todo lo que cabía esperar de ellas para proteger la vida del hombre, quien estaba completamente bajo su control.